فرم شکایت

فرم طرح شکایت
  • 0
  • نام و نام خانوادگي شاكي:*
    1
  • شماره تلفن تماس :*
    2
  • نام بخش:*
    3
  • تاريخ تنظيم شكايت:*
    4
  • منبع شكايت:*
    خود بیمار
    خانواده بیمار یا نماینده او
    پرستار
    سرپرستار
    پزشك
    واحد پذیرش
    5
  • سایر موارد*لطفا ذکر شود:
    6
  • نوع شكايت:*
    برخورد نامناسب كاركنان بخش
    مدت اقامت در بخش
    کیفیت ارائه خدمات
    هزينه ها
    7
  • سایر موارد*لطفا ذکر شود:
    8
  • نحوه ارائه شكايت:*
    کتبی
    حضوری
    تلفنی
    سایر
    9
  • موضوع شكايت :*شرح ادده شود:
    10